Mahathir mengalami serangan jantung pada awal 1989, tetapi segera pulih dan memimpin Barisan Nasional menuju kemenangan pada pemilu 1990. Semangat 46 gagal merebut kursi di luar negara bagian Kelantan, kampung Razaleigh. Sejak itu, Musa bergabung lagi dengan UMNO.
Sepanjang masa pemerintahan Mahathir, hubungan Malaysia dengan Barat baik-baik saja walaupun Mahathir dikenal sebagai kritikus paling vokal. Pada awal pemerintahannya, perselisihan sepele dengan Britania Raya terkait biaya kuliah memancing Mahathir untuk menyerukan boikot barang-barang Britania, sebuah kampanye yang dikenal dengan nama “Buy British Last”.
Invasi Irak 2003 memancing keributan antara kedua negara. Mahathir mengkritik habis-habisan Presiden George W. Bush karena bertindak tanpa mandat PBB. Meski demikian, hubungan antara kedua negara tetap kuat
Di Bosnia-Herzegovina, Mahathir dikenal sebagai sekutu yang berpengaruh. Ia mengunjungi Sarajevo pada bulan Juni 2005 untuk membuka jembatan dekat Bosmal City Center yang menandakan persahabatan antara bangsa Malaysia dan Bosnia.
Mahathir dihormati di negara-negara berkembang dan negara Islam, khususnya atas pertumbuhan ekonomi Malaysia yang pesar serta dukungannya terhadap nilai-nilai Muslim liberal. Sejumlah pemimpin negara seperti Presiden Kazakhstan, Nursultan Nazarbayev, memuji Mahathir dan mencoba meniru resep pembangunan Mahathir.
